皮疹、腹泻、间质性肺炎……6位大咖现场解密药物安全管理策略

作者:缅甸小勐拉 , 分类:www.6662016.com新闻 , 浏览:36 , 评论:0 请在这里放置你的在线分享代码

  2018 CSCO东方肿瘤精准医学论坛暨抗肿瘤药物安全管理专家委员会年会于2018年11月30日至12月1日在上海召开。本次会议由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、东方临床肿瘤研究中心主办,特邀请了国内知名专家就各个肿瘤领域治疗进展进行了精彩解读。

  11月30日进行的2018 CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会年会上,北京大学肿瘤医院沈琳教授、张小田教授,同济大学附属东方医院李进教授、郭晔教授,沈阳军区总医院谢晓冬教授,上海市肺科医院周彩存教授分别从不同的角度阐述了新型药物安全管理策略。

  北京大学肿瘤医院沈琳教授分享了精准医学背景下药物安全管理面临的挑战,沈琳教授表示精准医疗在中国迅速发展,新药上市也在加速度,新药、新的治疗模式面临安全管理的挑战需要引起我们的重视。

  1.超进展:接受免疫治疗后评效为疾病进展(PD),且肿瘤生长速率是治疗前2倍以上。由于超进展现象发病率高、预后差,因此临床亟需筛选超进展人群。

  2.药物其他不良反应或毒性:免疫性反应(肺损伤、心肌炎/肌炎、甲减、垂体炎、胃肠炎、肝脏损伤等)、无效人群、骨髓毒性、心血管毒性等。

  ➤研究者:作用小但最需要也最了解,研究者要担起药物不良反应精准化管理的责任。

  沈琳教授最后表示,药物毒性精准防治任重道远,药物安全委员会责任重大。建议与国家药物安全监测机构紧密联系可以获取相关数据。同时也需要获取国家层面、社会资金支持来进行相关的临床研究,最重要的是能够像精准治疗选择靶点那样研发毒性预测靶点或靶人群。

  北京大学肿瘤医院张小田教授给我们分享了真实世界中免疫检查点抑制剂(ICIs)的应用与AE的管理。

  ➤老年人群:大多数情况下,ICI疗效和AE年轻人群相当;小部分研究,ICI疗效差,AE稍多但可控。

  ➤一般处理原则:高危人群判断,早期识别,充分排除其他原因;治疗上激素为主,多学科干预,及时联合其他药物。

  ➤治疗前,激素可能会影响CD8+T细胞的增值活化,应谨慎使用,避免滥用。

  ESMO 2018 1141P研究探讨了抗PD-1单抗治疗免疫相关不良事件与疗效的关系,未发现irAE与OS或PFS的相关性。

  CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会主委、同济大学附属东方医院李进教授分享了新药临床试验不良事件的管理策略。

  2018年2月8日,药审中心发布《抗肿瘤新药首次人体临床试验申请临床相关治疗准备建议》,强调特别需要关注不良事件/反应,同时制定独立的风险控制计划。

  ➤充分结合临床前毒性/潜在风险信号,同靶点药物已显现的毒性/潜在风险信号等,评估试验药物的预期毒性并制定临床可行的处理措施/建议。

  ➤多学科协作。潜在心脏毒性的药物,邀请心内科专家参与;细胞治疗,邀请肾内、ICU专家给予指导;肝脏毒性邀请肝脏病专家参与。

  1.定义:病人或临床试验受试者接受一种试验药物从ICF签署后出现的任何不良医学事件,并不一定与试验药物有关,试验药物指试验制剂、参比制剂/安慰剂。

  评估标准:NCI常见药物毒性反应分级标准(NCI-CTCAE)和MASCC评估标准

  肿瘤分子靶向药物相关毒性的发生机制可能不同,同病异治”、“异病同治”可能在此领域试用。谢晓冬教授强调,靶向治疗相关毒性尚需多学科共同参与,组建协作机构势在必行。同时,靶向治疗相关毒性的发生率、发生机制、风险预测及评估防治等还有待于进一步研究。

  靶向药物的应用显著改善了晚期肺癌生存,但不良反应的问题也不可忽视。上海市肺科医院周彩存教授分享了肺癌新型靶向药物毒副反应监测与治疗措施。

  1)皮肤不良反应:痤疮样皮疹是最常见的皮肤不良反应,根据皮疹分级,依据皮疹治疗共识考虑处理方法和/或更改剂量。

  2)甲沟炎:1-2级甲沟炎每日使用复方新霉素软膏2-3次,无需减量。3级甲沟炎停药2-4周,降至1级可继续用药,如无改善,停药。每日使用复方新霉素软膏2-3次。

  4)间质性肺炎:停用致病药物,支持治疗,吸氧,使用糖皮质激素进行经验性治疗。

  5)肝毒性:1-2级AE无需停药,2-4级AST、ALT升高同时伴有2、3、4级胆红素升高,需永久停药;3-4级AST、ALT升高(5倍正常值)同时伴≤1总胆红素升高,暂停给药(克唑替尼),直至降至1级AE,开始剂量为250mg Qd,若没有肝酶升高,增加200mg Bid。如果再次出现3-4级AE,永久停药。

  1)高血压:多见于抗血管生成药物贝伐单抗、安罗替尼。一级高血压需密切监测;二级需监测并使用降压药(ACEI类首选,次选ARB);三级停药、使用降压药,降到1度后减量;四级永久停药。

  2)血栓:较为少见但十分严重。密切监测,预防性使用华法林或其他抗凝药物如低分子肝素可减少贝伐单抗相关的血栓事件,但同时也增加了出血风险。

  3)伤口愈合延迟:抗VEGF治疗中的患者如需手术,应在手术前、后终止抗VEGF治疗。任何择期手术与末次贝伐单抗的使用必须间隔至少28d。

  最后,周教授强调,做好不良反应的观察与护理是患者康复过程中重要的一环,规范化处理TKI带来的副反应可以提高患者生活质量,延长生存期。精准预测副反应的Biomarker尚需进一步探索。

  CAR-T细胞免疫疗法应答率显著,但在治疗过程中经常会出现严重的毒性作用。同济大学附属东方医院郭晔教授分享了CAR-T治疗中的不良反应管理。

  1)细胞因子释放综合征(CRS):CRS是CAR-T细胞接触带有肿瘤抗原的细胞后大量增殖,并对肿瘤细胞大量杀伤,在此过程中产生一系列细胞因子,形成细胞因子风暴,对患者身体造成系列性相关损害的综合征。

  在CAR-T细胞输注后3周内,若出现下列症状之一则应考虑可能发生CRS:①体温≥38 ℃;②低血压(收缩压90 mmHg);③低氧血症(动脉氧饱和度90%);④脏器毒性反应。

  轻度CRS仅仅表现为一过性的发热、疲劳、肌痛、恶心等,常可自行缓解,无需特殊治疗。中重度CRS可以表现为呼吸困难、进展性低血压、急性肾衰竭、神经精神系统异常等,此时不仅需要对症进行机械通气、升压、透析等治疗,还需要针对CRS的本质进行免疫抑制治疗,以有效控制CRS的进展。根据CRS分级情况进行处理

  2)CAR-T相关性脑病(CRES):CRES即既往研究中的CAR-T治疗相关神经毒性,与细胞因子升高有密切关系。报道发生率不同研究差异极大,从0~50%,可并发于CRS,也可独立于CRS。临床表现有头痛、意识模糊、认知改变、幻觉、言语障碍、共济失调、失用症、面神经瘫痪、震颤、辨距障碍和癫痫等。很多研究发现CRES患者脑脊液内找到CAR-T和IL-6水平升高。

  通常,神经系统事件发生的中位数是CAR-T细胞输注后的4-5天,可与CRS同时发生或单独发生。一般来说,轻微的临床体征是受自我限制的,能够在几天内自行缓解。更严重的症状可能需要单独或与地塞米松的支持治疗,并可在4周内完全缓解。

  CAR-T细胞治疗中出现的不良反应往往变化多端、错综复杂,因而,需要医护人员对免疫疗法所致的独特不良反应充分认识及精确评估。

  如何管理药物不良反应是临床实践的重要问题,确保药品安全性和有效性成为目前应当重视的重要问题之一。本次会议多角度剖析了新型药物安全管理策略,让我们受益良多,我们也期待12月1日的东方肿瘤精准医学论坛更加精彩!

 
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